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06/02/2016

Triple infection

par le virus de la dengue, du chikungunya et Zika chez un même patient?

Des spécialistes en infectiologie colombiens rapportent ce qu’ils pensent être un cas de triple infection par les virus de la dengue, du chikungunya et Zika. Une première, selon eux, en Colombie, et plus généralement en Amérique latine.

Publiée en ligne dans la revue Journal of Infection and Public Health, cette observation clinique concerne un homme de 49 ans de Sincelejo, chef-lieu du département de Sucre.

Ce patient a présenté une fièvre à 38 °C, des yeux rouges (conjonctivite bilatérale) et une éruption cutanée (rash maculo-papuleux, autrement dit des « boutons » confluant par endroits en placards) qui le démangeait dans le haut du dos et sur les bras, avant qu’il ne consulte quatre jours plus tard.

Des anticorps (IgM) dirigés contre les virus de la dengue et du chikungunya ont été détectés dans les échantillons sanguins. Le patient n’était pas infecté par le paludisme. Il avait voyagé au cours du mois précédent dans plusieurs localités du département de Sucre et de Bolivar, notamment dans des zones où circulent les virus de la dengue et du chikungunya, et depuis peu le virus Zika.

La détection du génome du virus Zika par la technique RT-PCR fut positive. Ce patient ne présenta pas de signes hémorragiques ou neurologiques (notamment pas de syndrome de Guillain-Barré qui se traduit par une atteinte des nerfs avec des paralysies d'intensité variable, parfois respiratoire).

Il avait un léger œdème des membres inférieurs, ce qui n’est pas rapporté en cas d’infection par le virus de la dengue ou du chikungunya, une conjonctivite qui est peu décrite dans l’infection au chikungunya et une éruption cutanée qui est plus fréquente lors d’une infection par Zika que par le virus de la dengue ou celui du chikungunya. Traité pour ces divers symptômes, le patient connut une évolution favorable et récupéra.

Jusqu’en 2014, en Amérique latine, le virus de la dengue était l’unique virus transmissible par les moustiques du genre Aedes. Cette année-là vit l’apparition d’une autre maladie, le chikungunya, elle aussi transmise par un arbovirus de la même espèce de moustique. Pourtant, pendant plus d’un an, on ne rapporta pas de cas de co-infection par les virus de la dengue et du chikungunya.

Se surajoutent à cela, à partir de septembre 2015, les premiers cas d’infection au virus Zika en Colombie. A compter de cette date, on observe dans cette région la circulation de trois virus transmissibles par les moustiques Aedes, une situation non décrite auparavant dans le monde, ni dans le Pacifique, ni en Asie.

A ce jour, une triple infection par les virus de la dengue, du chikungunya et par le parasite du paludisme avait été rapportée chez un étudiant de retour en Inde après un voyage au Nigeria, une région endémique pour ces trois agents infectieux.

De même, des cas de co-infection par les virus de la dengue et Zika ont été décrits en Nouvelle-Calédonie. Enfin, un cas de co-infection par le virus de la dengue et du chikungunya a été décrit chez une femme de retour, en janvier 2014, au Portugal après un séjour en Angola. De tels cas de co-infections dengue-chikungunya ont rarement été notifiés dans le passé.

Mais revenons au cas rapporté par Alfonso Rodriguez-Morales et ses collègues de l’hôpital universitaire de Sincelejo et de la faculté des sciences de la santé de l’université technique de Pereira, capitale du département de Risaralda.

Peut-on affirmer qu’il s’agit avec certitude d’un cas de co-infection par les virus de la dengue et Zika et celui du chikungunya? A vrai dire, les choses apparaissent plus compliquées qu’elles n’y paraissent, estiment d’autres chercheurs colombiens, spécialistes en infectiologie à Bogota.

Il existe en effet de fortes homologies entre les virus de la dengue et Zika d’une part et celui du chikungunya d’autre part. Une situation qui peut conduire à des réactions sérologiques croisées. En d’autres termes, il arrive que les anticorps dirigés contre le virus responsable d’une récente infection d’un patient soient pris pour ceux spécifiques d’une infection due à un virus proche du premier.

Ainsi, Álvaro Faccini-Martinez et ses collègues font remarquer que la recherche d’anticorps anti-virus de la dengue peut conduire à des résultats faussement positifs. Cette situation, qui peut amener à penser qu’un patient présente une infection aiguë par le virus de la dengue alors qu’il n’en est rien, survient principalement chez des patients infectés par Zika (infection confirmée par la présence du matériel génétique) mais qui ont déjà rencontré le virus de la dengue.

Une situation qui pourrait correspondre à celle du patient résidant dans le département de Sucre et dont le cas est rapporté dans le Journal of Infection and Public Health. En effet, cette région où circule aujourd’hui largement le virus Zika, est aussi une zone où le virus de la dengue est endémique, et ce depuis longtemps.

Par conséquent, la recherche positive d’anticorps pour le virus de la dengue pourrait parfois ne traduire qu’une ancienne infection par ce même virus.

En réalité, seule la recherche du génome viral permet d’affirmer avec certitude la présence de l’agent infectieux. De fait, il est également arrivé que la recherche d’anticorps dirigés contre le virus du chikungunya conduise à des résultats faussement positifs pour la dengue, dans la mesure où le génome de ce virus était indétectable.

Par ailleurs, il importe de souligner que les anticorps IgM anti-chikungunya qui apparaissent généralement à partir du 7ème jour de la maladie peuvent persister à des taux détectables 3 ou 4 mois plus tard, et même jusqu’à 2 ans chez les patients présentant une symptomatologie chronique.

En matière de diagnostic d’infection au virus Zika, de la dengue et du chikungunya, les examens sérologiques, visant à rechercher dans le sang la présence d’anticorps IgM dirigés contre ces trois virus, doivent donc être interprétés avec prudence, en tenant compte de la cinétique d’apparition et de disparition des anticorps spécifiques pour chaque maladie et en faisant plus fréquemment appel aux techniques de détection du génome du virus ou de ses protéines (antigènes viraux). Ceci permettrait de lever les doutes.

En pratique, l'émergence du virus Zika dans une zone de co-circulation d'autres arbovirus imposera donc d'avoir le plus souvent recours à la biologie moléculaire afin d'identifier précisément la cause de l'infection virale.

Rapportera-t-on en Amérique latine, dans les mois ou années à venir, de plus en plus de cas cliniques de co-infection virale dans les zones de distribution des moustiques Aedes aegypti et Aedes albopictus, vecteurs de ces trois virus ? Une chose est sûre : la recherche de techniques de détection sophistiquées et de protocoles permettant de discriminer chacune des trois pathologies virales devrait s’amplifier.

Marc Gozlan, journaliste à Sciences et Avenir

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