Le coeur artificiel - suite

Hôpital Georges-Pompidou

Première mondiale : comment fonctionne le coeur artificiel

Pour la première fois au monde, un coeur artificiel a été implanté chez l'homme. L'intervention a eu lieu à l'hôpital Georges-Pompidou à Paris, sur un patient souffrant d'insuffisance cardiaque terminale.

C’était une première mondiale et en plus française ! Un cœur artificiel total a été implanté chez un homme de 75 ans, le 18 décembre dernier, à l’hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), à Paris. Mis au point par le Pr Alain Carpentier, le cœur artificiel total a été conçu par la société italienne Carmat. L'aboutissement de 25 années de recherche. Cette prothèse pourrait constituer une alternative aux greffes cardiaques. " Cette première implantation s’est déroulée de façon satisfaisante, la prothèse assurant automatiquement une circulation normale à un débit physiologique ", indiquait hier la société Carmat dans un communiqué. Trois autres patients devraient prochainement être opérés. A cette occasion, pourquoidocteur a réussi à interroger le Pr Christian Latrémouille, chirurgien cardiaque à l’HEGP, celui qui a implanté le 1er cœur artificiel au monde sur un homme. A notre micro, ce dernier ne cachait pas sa grande fierté et confiait l'émotion présente dans le bloc opératoire pendant l'intervention. Mais alors, comment fonctionne ce coeur artificiel, et quels sont les patients qui vont pouvoir bénéficier de cette invention extraordinaire.

La meilleure réponse aux insuffisants cardiaques en phase terminale

Comme l'explique la société CARMAT dans un communiqué de presse mis en ligne hier, ce projet de cœur artificiel, " le plus performant au monde ", constitue aujourd'hui la seule réponse crédible à tous les cas d’insuffisance cardiaque avancée en phase terminale.

On parle d’insuffisance cardiaque lorsque le cœur n’arrive plus à assurer sa fonction essentielle de pompe du sang et d’irrigation de tous les autres organes. Les causes principales sont les maladies coronaires et l’hypertension artérielle. Les complications les plus fréquentes sont les troubles du rythme, les accidents thromboemboliques (formation de caillots) et l’insuffisance rénale. Il s’agit d’une maladie sévère, progressive et souvent fatale. Près de la moitié des patients décèdent dans l’année qui suit la première hospitalisation.

A ce jour, plus de 20 millions de patients sont concernés par cette maladie en Europe et aux États-Unis. Alors, grâce à la poursuite du développement de son cœur artificiel total, CARMAT a pour ambition de pallier le manque notoire de greffons dont sont victimes aujourd'hui des dizaines de milliers de personnes souffrant d’insuffisance cardiaque avancée.

Comment fonctionne ce coeur artificiel

La prothèse créée par les ingénieurs de CARMAT comprend 2 cavités ventriculaires droite et gauche, chacune étant séparée par une biomembrane souple en 2 volumes, un pour le sang, un pour le liquide d’actionnement. Un sac externe souple contient le liquide d’actionnement et bat au rythme cardiaque.

Par actionnement hydraulique via deux groupes moto-pompes miniatures, le liquide d’actionnement déplace cette biomembrane en reproduisant le mouvement de la paroi ventriculaire du cœur humain lors de la contraction. Ce mouvement provoque l’admission et l’éjection du sang dans des conditions optimales : mouvement habituel, contact seulement avec des matériaux biologiquement compatibles.

Enfin, un dispositif électronique intégré régule le fonctionnement de la prothèse en fonction des besoins des patients à partir d’informations données par des capteurs et traitées par un microprocesseur. (voir la vidéo ci-dessous)

Les exigences de cette innovation

Tous les implants et appareils d’assistance ou de substitution d’organes en contact avec le sang posent le problème essentiel de leur hémocompatibilité, ce qui peut générer la destruction des hématies (hémolyse) ou activer la chaîne de coagulation (thrombose) qui entraîne la formation d’un caillot obturant un vaisseau sanguin et provoquer une embolie pulmonaire ou un accident vasculaire cérébral. Mais avec ce 1er coeur artificiel total, CARMAT a réussi à reproduire le mouvement physiologique d’éjection par la membrane, mimant la contraction ventriculaire et assurant le vidage des ventricules à chaque cycle. Et pour parfaire cette hémocompatibilité, ces ingénieurs ont utilisé des biomatériaux synthétiques et biologiques microporeux permettant un recouvrement protéique continu adhérant sur l’ensemble des surfaces en contact direct avec le sang. Ce coeur artifciel est aussi le seul dispositif utilisant des valves biologiques ayant démonté leur faible thrombogénicité à long terme.

Par ailleurs, la société italienne a réussi la pari de la compatibilité anatomique. CARMAT a ainsi optimisé la forme de son cœur biomimétique et miniaturisé tous les sous-ensembles de la régulation médicale pour les intégrer à la prothèse, tout en conservant un volume d’éjection physiologique, même en cas d’effort soutenu.

En outre, le pari de l'autonomie a également été relevé. CARMAT est à présent en mesure d'offrir au patient , un confort, une qualité de vie et un rythme de vie normal grâce à une autonomie très large dans un système léger et porté, soit au minimum 12 heures dans au maximum 3 kg grâce à une énergie compacte et renouvelable.

Enfin, la dernière prouesse réalisée par le Pr Carpentier, et les ingénieurs de CARMAT, est celle de l'adaptation physiologique. Elle n'est pas des moindres. Ainsi, ce coeur artificiel réagit à ces besoins physiologiques en reproduisant, à l’aide d’algorithmes propriétaires, le réponse du cœur naturel, notamment en maintenant la pression aortique pour assurer en permanence une perfusion satisfaisante des organes. Cette innovation parvient aussi à ajuster le débit et la fréquence à l’activité pour éliminer l’inconfort lié à des paramètres fixes.

Au final, au lendemain de l'intervention, les principaux protagonistes de cette prouesse restent toutefois prudents. " Nous nous réjouissons de cette première implantation, mais il serait bien entendu prématuré d’en tirer des conclusions car il s’agit d’une seule implantation et d’un délai post-chirurgical encore très court, " conclut Marcello Conviti, le Directeur Général de CARMAT.

http://demaincestaujourdhui.hautetfort.com/archive/2013/12/19/revolution-technologique-dans-les-pacemakers-5250740.html

 

Révolution technologique dans les pacemakers

 

Un stimulateur cardiaque a été implanté sans chirurgie par une équipe du CHU de Grenoble. Sa particularité: dépourvu de sonde, il est installé directement dans le ventricule du patient.

Le premier pacemaker a été implanté en 1958. "Depuis, il n'y avait pas eu de rupture technologique majeure, les principaux progrès étaient liés à la miniaturisation", explique le Dr Pascal Defaye, responsable de l'unité de rythmologie au CHU de Grenoble.

La révolution est en route avec le Nanostim, un stimulateur sans sonde implanté pour la première fois en France. D'ordinaire, un pacemaker est composé de deux éléments: un boîtier inséré dans la région pectorale, sous la peau ou le muscle, est chargé de générer des impulsions; celles-ci sont ensuite relayées à l'intérieur du cœur par une ou plusieurs sondes, qui partent du boîtier pour aboutir à la cavité cardiaque. "Ces sondes sont le maillon faible de la stimulation cardiaque, explique le Pr Jacques Mansourati, cardiologue au CHU de Brest. Elles peuvent se casser, entraîner une infection de type endocardite, ou se déplacer." L'objectif des cardiologues était donc de pouvoir s'en passer. C'est chose faite, grâce à l'ultraminiaturisation des dispositifs. Pas plus grand qu'une pièce de un euro, Nanostim est installé directement à l'intérieur du ventricule, au moyen d'un cathéter introduit dans la veine fémorale. Le tout sans intervention chirurgicale ni cicatrice, et sans sensation de masse sous le thorax.

L'appareil a été développé par une start-up californienne, rachetée depuis par la société américaine St Jude Medical. Ce premier stimulateur sans sonde a été posé en une trentaine de minutes le 19 novembre au CHU de Grenoble. Le patient, un homme de 77 ans, a pu rentrer chez lui 24 heures plus tard. L'implantation est une première européenne depuis que l'appareil bénéficie d'un marquage CE. "Nous posons le prochain début janvier, puis cela va progressivement se développer dès l'an prochain dans des centres sélectionnés, dans le cadre d'un protocole d'étude", explique Pascal Defaye.

"C'est vraiment une révolution sur le plan technologique , ajoute le cardiologue. L'implantation est plus simple et il suffit ensuite de surveiller que la batterie fonctionne correctement." Les données seront récupérées par télémétrie externe, environ une fois par an lorsque l'appareil sera posé en "routine". Très bientôt, promet Pascal Defaye, il ne faudra même plus se rendre à l'hôpital pour vérifier l'activité du stimulateur. "Nous interrogerons l'appareil à distance, par Wi-Fi, et le patient pourra rester chez lui."

Nanostim promet de fonctionner pendant neuf à treize ans, soit une durée de vie comparable aux pacemakers classiques (qui est de dix ans au maximum pour les boîtiers, et très aléatoire concernant les sondes). Ses performances sont semblables à celles des pacemakers classiques. "C'est un réel progrès, concède le Pr Mansourati, mais il faut quand même s'assurer de la durée de vie du dispositif, et vérifier qu'on pourra l'enlever lorsqu'il sera usé." Car le Nanostim peut être au fil du temps entouré de fibrose, une prolifération de cellules susceptibles de s'agréger autour de tout dispositif implanté. "Le fabricant annonce qu'on pourra l'enlever par la voie utilisée pour l'implantation, mais il faudra confirmer cela sur du long terme."

De son côté, la société franco-italienne Sorin prépare un modèle de pacemaker sans batterie : pour fonctionner, il récupérerait l'énergie mécanique des battements cardiaques. D'autres concurrents, comme Boston Scientific ou Medtronic, développent eux aussi des projets de stimulateurs cardiaques sans sonde, dix fois plus petits que les pacemakers actuels et capables de communiquer avec l'extérieur pour être, si besoin, reprogrammés ou transmettre des données au cardiologue.

Quelque 70.000 stimulateurs cardiaques sont implantés chaque année en France, et de plus en plus de patients sont concernés à mesure que la population vieillit. Pour le moment, environ un tiers d'entre eux, qui n'ont besoin que d'une stimulation ventriculaire, sont éligibles au Nanostim, selon le Dr Defaye. Les patients dont il faut également stimuler les oreillettes auraient besoin d'autant de capsules, capables de communiquer entre elles. "On sait le faire théoriquement, mais pas encore sur le plan clinique. Il faudra trouver des systèmes consommant moins d'énergie", explique le cardiologue. Une technologie qu'il espère voir venir d'ici à une dizaine d'années.

Alexis de Tocqueville: le visionnaire

 

Franc Boizard a recopié un texte d'Alexis de Tocqueville; cela fait partie du tome II de "la démocratie en amérique" , vers la fin, ce texte sur le despotisme démocratique est impressionnant de justesse.

Il était allé visiter les USA afin de voir les effets d'une démocratie jeune, n'ayant pas de "passé" et compara la démocratie de novo, à celle de l'ancien monde (l'europe) ayant connu les rois, et  encore agitée de soubressauts.

Il établit sans arret des comparaisons trés justes entre l'ancien et nouveau monde, sur quantité de sujets et meme sur le role et le statut des femmes.

Toqueville, c'est un fin observateur et un pragmatique, malgré son jeune âge. Visionnaire, il avait aussi determiné que 2 grands pays émergeraient un jour: URSS et USA.

A l'époque l'on ignorait le terme "totalitarisme" et Tocqueville dit clairement qu'il lui manque un mot français pour nommer ce genre d'état, qu'il décrit donc minutieusement.

il défend la démocratie, il aime la démocratie, mais en décrit les travers et les risques et craint que trop d'égalité 'entrainant un "nivellement" ne méne à un manque de liberté.

C'était il y a 200 ans.

Le meme tocqueville avait prévu la révolution de 1848, car se tenait au courant, allait dans les rues rencontrer les gens.. il en fit un discours qui figure sur le site de l'assemblée nationale

 http://www.assemblee-nationale.fr/histoire/Tocqueville1848.asp

 

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Tocqueville 1830: despotisme démocratique. Ce que Tocqueville avait " imaginé" ou projeté d'aprés les données trés partielles qu'il avait en 1830 sur le démocraties débutantes.

(1) : "Je veux imaginer sous quels traits nouveaux le despotisme pourrait se produire dans le monde: je vois une foule innombrable d'hommes semblables et égaux qui tournent sans repos sur eux-mêmes pour se procurer de petits et vulgaires plaisirs, dont ils emplissent leur âme. Chacun d'eux, retiré à l'écart, est comme étranger à la destinée de tous les autres: ses enfants et ses amis particuliers forment pour lui toute l'espèce humaine; quant au demeurant de ses concitoyens, il est à côté d'eux, mais il ne les voit pas; il les touche et ne les sent point; il n'existe qu'en lui-même et pour lui seul, et s'il lui reste encore une famille, on peut dire du moins qu'il n'a plus de patrie.

Au-dessus de ceux-la s'élève un pouvoir immense et tutélaire, qui se charge seul d'assurer leur jouissance et de veiller sur leur sort. Il est absolu, détaillé, régulier, prévoyant et doux. Il ressemblerait à la puissance paternelle si, comme elle, il avait pour objet de préparer les hommes à l'âge viril; mais il ne cherche, au contraire, qu'à les fixer irrévocablement dans l'enfance; il aime que les citoyens se réjouissent, pourvu qu'ils ne songent qu'à se réjouir.

Il travaille volontiers à leur bonheur; mais il veut en être l'unique agent et le seul arbitre; il pourvoit à leur sécurité, prévoit et assure leurs besoins, facilite leurs plaisirs, conduit leurs principales affaires, dirige leur industrie, règle leurs successions, divise leurs héritages; que ne peut-il leur ôter entièrement le trouble de penser et la peine de vivre ?

C'est ainsi que tous les jours il rend moins utile et plus rare l'emploi du libre arbitre; qu'il renferme l'action de la volonté dans un plus petit espace, et dérobe peu a peu chaque citoyen jusqu'à l'usage de lui-même.

L'égalité a préparé les hommes à toutes ces choses: elle les a disposés à les souffrir et souvent même à les regarder comme un bienfait.

Après avoir pris ainsi tour à tour dans ses puissantes mains chaque individu, et l'avoir pétri à sa guise, le souverain étend ses bras sur la société tout entière; il en couvre la surface d'un réseau de petites règles compliquées, minutieuses et uniformes, à travers lesquelles les esprits les plus originaux et les âmes les plus vigoureuses ne sauraient se faire jour pour dépasser la foule; il ne brise pas les volontés, mais il les amollit, les plie et les dirige; il force rarement d'agir, mais il s'oppose sans cesse à ce qu'on agisse; il ne détruit point, il empêche de naître; il ne tyrannise point, il gêne, il comprime, il énerve, il éteint, il hébète, et il réduit enfin chaque nation a n'être plus qu'un troupeau d'animaux timides et industrieux, dont le gouvernement est le berger.

http://fboizard.blogspot.fr/

Technologie de l'information

 

 

Les objets connectés, au centre d'un nouvel écosystème de santé ?

 

Présentée par certains comme la première révolution technologique du XXIème siècle, l’internet des objets — c’est-à-dire la communication entre objets — tisse solidement sa toile dans notre quotidien. En effet on estime à 15 milliards le nombre d’objets connectés aujourd’hui et à 80 milliards en 2020.

 

C’est donc dans ce contexte que l’Atelier BNP Paribas et l’ifop sont allés à la rencontre des Français afin de déterminer leur usage de ces objets et les changements qu’ils sont en passe de provoquer dans leur vie.

 

Ainsi, l'étude montre que si les Français possèdent dans leur quasi-totalité des appareils de mesure des données physiologiques comme la balance ou le thermomètre, la part de la population disposant d’objets de mesure connectés ne dépasse pas les 11% ! Ces résultats montrent que malgré l’expansion de terminaux mobiles toujours plus sophistiqués, la connaissance de l’existence même des objets connectés n’est que peu répandue.

 

La principale raison tient au fait que les professionnels de santé n’apparaissent pas moteurs dans la diffusion de ces outils de mesure. En effet, seuls 16% des possesseurs d’objets connectés en ont eu connaissance par leur pharmacie et 9% seulement via le corps médical.  "Aujourd'hui les objets connectés de mesure ciblent le grand public et passent par (…) les grandes surfaces. C’est une stratégie délibérée mais cela les coupe à contrario de la prescription potentielle du corps médical et de la caution morale associée”, commente Matthieu Soulé, analyste stratégique à L’Atelier.

 

Malgré un débat actuel fervent quant à l’exploitation des données personnelles, 61% des utilisateurs accepteraient de partager les données recueillies grâce aux appareils de mesure connectés, principalement avec le corps médical. "Le corps médical reste aujourd'hui l'ultime référence en ce qui concerne les données médicales avec près de 63% des français qui préféreraient que ce soit les professionnels de santé devant eux-mêmes (42%) qui gèrent ces données” . On note cependant de grandes disparités à travers les âges et les genres : "On remarque dans les différents résultats que les personnes âgées sont celles qui possèdent le plus d'outil de mesure aujourd'hui (86%). Par ailleurs, les femmes sont plus méfiantes que les hommes concernant le partage des données avec le corps médical. Enfin les professions libérales et les cadres supérieurs (… ) sont les plus optimistes quant au fait que les objets connectés pourraient procurer dans le futur des soins médicaux à part entière”.

Source : Communiqué de presse du 5 décembre 2013

Téléthon 2013: donnez!

L’AFM-Téléthon soutient 34 essais cliniques en cours ou en préparation : 21 pour la thérapie génique, 5 pour la thérapie cellulaire et 8 en pharmacologie. Dix-sept d’entre eux concernent des maladies neuromusculaires et 19 d’autres maladies rares.

Maladies rares du cerveau et du système nerveux

Adrénoleucodystrophie liée à l’X (ALD). Un essai de thérapie génique et cellulaire de phase I/II évalue l’efficacité d’un traitement qui consiste à greffer des cellules corrigées par thérapie génique dans la moelle osseuse du patient. L'essai en détail sur le site .

Ataxie de Friedreich. Un essai de pharmacologie de phase III consiste à mesurer l'efficacité de la Pioglitazone comparativement à un placebo sur l'atteinte neurologique des personnes atteintes de maladie de Friedreich. L'essai en détail sur le site .

Leucodystrophie métachromatique.Un essai préclinique de thérapie génique concerne des patients pour lesquels la greffe de moelle n’a pas le bénéfice attendu. Il a pour principe d’introduire le gène de l’aryulfatase. L'essai en détail sur le site .

Maladie de Huntington. Un essai préclinique de thérapie génique doit apporter directement dans le cerveau le facteur de croissance qui fait défaut chez les malades, grâce à un vecteur lentivirus capable de passer la barrière encéphalique.

Maladie de Sanfilippo. Un essai préclinique de thérapie génique évalue la tolérance et l’innocuité de l’administration intracérébrale d’un vecteur AAV2/5, transportant le gène NaGlu, associée à une immunosuppression, chez des enfants atteints de maladie de Sanfilippo B. L'essai en détail sur le site.

Maladie du cœur

Insuffisance cardiaque chronique d’origine ischémique. Un essai de thérapie cellulaire évalue l'innocuité d’une injection dans le cœur de cellules souches mésenchymateuses chez des adultes. A noter pour cette même pathologie, un autre essai préclinique de thérapie cellulaire avec des cellules souches embryonnaires.

 

Maladie rare du foie

Maladie de Crigler Najjar. Un essai préclinique de thérapie génique vise à administrer un vecteur AAV portant une copie normale du gène muté. Avant cet essai, le seul traitement possible est une transplantation hépatique. L'essai en détail sur le site .

 

Maladie du muscle

L'AFM-Téléthon soutient 16 essais sur les maladies du muscle.

 

Alpha-sarcoglycanopathie

Un essai préclinique de pharmacologie porte sur la définition du mode d’administration de la kifunensine, la relation effet-dose, l’adaptation de la méthode de production et des études précliniques de pharmacocinétique.

 Un essai préclinique de thérapie génique basé sur l’administration d’un vecteur AAV portant une copie normale du gène muté. L'essai en détail sur le site.

 Amyotrophie spinale proximale liée au gène SMN1 (SMA)

Un essai de pharmacologie de phase II mené en partenariat la société Trophos évalue la tolérance et l’efficacité de la prise de la molécule olésoxime chez 150 malades. L'essai en détail sur le site.

Un essai préclinique de thérapie génique est en cours. Il porte sur l’administration d’un vecteur AAV chez la souris, préalable à un essai chez l’Homme. L'essai en détail sur le site.

Dystrophie musculaire de Duchenne

Un essai pharmacologique de phase III est en cours jusqu’en 2019 avec le nebivolol, médicament utilisé dans le traitement de l’hypertension, pour la prévention des maladies cardiaques.

Quatre autres essais de thérapie génique par saut d'exon sont en cours : le premier de phase I/II visant l’exon 44, le second de phase IIb sur l’exon 45, le troisième de phase III sur l’exon 51, le quatrième de phase IIb sur l’exon 53. Un cinquième essai préclinique développe un autre type de candidat-médicament pour le saut de l'exon 53.

Un essai préclinique de thérapie génique vise à utiliser un vecteur AAV portant un transgène U7 afin de restaurer la synthèse de dystrophine par le saut de l’exon 53. L'essai en détail sur le site.

Autres maladies rares des muscles

Dystrophie musculaire congénitale (DMC). Un essai préclinique de pharmacologie avec l’omigapil concerne deux formes de DMC : avec déficit de collagène de type IV et avec déficit de laminine alpha 2.

Dystrophie musculaire oculo-pharyngée (DMOP). Un essai de thérapie cellulaire de phase II évalue l’efficacité de la greffe de myoblastes sur la fonction pharyngée.

Dystrophie myotonique de Steinert. Un essai préclinique de pharmacologie avec du chlorhydrate de N,N-diméthyl-biguanide est en cours.

Myopathie facio-scapulo-humérale (FSH). Un essai de thérapie cellulaire de phase I/II évalue la tolérance et la faisabilité d'une greffe dans un muscle malade de myoblastes prélevés sur un muscle épargné par la maladie.

Myopathie myotubulaire. Un essai préclinique de thérapie génique par l’utilisation d’un vecteur AAV porteur du gène muté MTM. L'essai en détail.

Myotonies non dystrophiques. Un essai pharmacologique de phase III sur l’administration de mexilétine a été lancé.

Maladies rares de la Peau

Épidermolyse bulleuse dystrophique. Six projets au stade préclinique sont en cours afin développer des approches de thérapie génique et de thérapie du gène ex vivo et in vivo pour traiter ce groupe de maladies. L'essai en détail sur le site.

Ulcères cutanés de la drépanocytose. Un essai préclinique de thérapie cellulaire vise la reconstitution d’épidermes avec des substituts obtenus à partir de cellules souches embryonnaires. L'essai en détail sur le site.

Maladie rare du Sang

Anémie de Fanconi. Cet essai préclinique de thérapie génique consiste à restaurer l’activité du gène Fanc-A (65 % des malades) grâce au transfert de gène à l’aide d’un vecteur lentiviral régulé. L'essai en détail sur le site .

Maladies rares du système immunitaire

Déficit en Artémis. Un essai préclinique de thérapie génique vise à exprimer le gène Artémis à des niveaux efficaces et dans le système immunitaire (fabrication de lymphocytes T et B) du malade. L'essai en détail sur le site.

Granulomatose septique chronique liée à l'X. Un essai de thérapie génique de phase I/II vise à restaurer l’activité d’une enzyme défaillante dans les globules blancs, la NAPDH oxydase, par transfert de gène grâce à un vecteur lentiviral.

Syndrome de Wiskott-Aldrich. Un essai de thérapie génique de phase I/II propose de traiter les malades par le transfert de gène ex vivo utilisant un vecteur lentiviral introduit dans les cellules souches hématopoïétiques. L'essai en détail sur le site .

Maladie rare du Vieillissement

Progeria. Un essai pharmacologique de phase I/II évalue la tolérance et l’efficacité de l’association de la pravastatine (un antihypertenseur) avec l’acide zolédronique (traitement de l’ostéoporose) sur le poids, la taille et le métabolisme osseux de malades. L'essai en détail sur le site .

Maladies rares de la Vue

Dystrophies rétiniennes (Amaurose de Leber). Un essai de thérapie génique de phase I/II a été lancé suite à des travaux de recherche qui ont réussi à rendre la vue à des chiots atteints de cette même pathologie. L'essai en détail.

Neuropathie optique de Leber (LHON). Un essai préclinique de thérapie clinique vise à administrer un vecteur AAV portant une copie normale du gène muté chez les patients. Avant cet essai, il n’existe aucun traitement efficace. L'essai en détail sur le site .

http://www.afm-telethon.fr/

11 novembre